| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | STERİL GAZLI BEZ (10 PAKET HALİNDE) | paket | 1.500 | | |
| 2 | 5 CC ENJEKTÖR (YEŞİL UÇLU) | adet | 1.000 | | |
| 3 | 5 CC ENJEKTÖR (SİYAH UÇLU) | adet | 100 | | |
| 4 | 10 CC ENJEKTÖR (YEŞİL UÇLU) | adet | 100 | | |
| 5 | OKSİJENLİ SU (1 LİTRELİK PAKETLERDE ) | litre | 10 | | |
| 6 | ESNEK FİX FLASTER ELASTİK SABİTLEME BANDI( 1. SINIF) | adet | 500 | | |
| 7 | SPANÇ 5CM X5CM | paket | 15 | | |
| 8 | MUAYENE ELDİVENİ M BEDEN PUDRASIZ 100 LÜ | paket | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |